БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА у детей -

это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной обратимой бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Эпидемиологические исследования  показывают, что от 4 до 8% населения страдают бронхиальной астмой, в том числе 5–10% среди детей и 5% у взрослых. Эта патология человека стала глобальной, охватив все континенты. Распространенность бронхиальной астмы у детей варьирует в различных странах и популяциях, однако среди хронической патологии она является одной из самых частых. Показатели распространенности сильно зависят от критериев диагностики бронхиальной астмы, а также от методики ее изучения.

Как видно из практики,  диагностика бронхиальной астмы обычно запаздывает на несколько лет. У больных, особенно с легким течением бронхиальной астмы, диагноз практически не устанавливается, а значительной части пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением бронхиальная астма диагностируется через несколько лет после начала болезни. Отмечается несоответствие между распределением больных по степени тяжести бронхиальной астмы.  По данным официальной медицинской статистики  легкие формы бронхиальной астмы составляют около 20%, средней тяжести – 65–70% и тяжелые – 10–15%.

В раннем и дошкольном возрасте бронхиальная астма у мальчиков встречается чаще, чем у девочек. Повышенный риск развития бронхиальной астмы у них обусловлен более узкими дыхательными путями, повышенным тонусом гладкой мускулатуры бронхиального дерева и более высоким уровнем IgE.

С возрастом (старше 10 лет) разница в частоте бронхиальной астмы между мальчиками и девочками уменьшается, постепенно стираются анатомо-функциональные различия в строении бронхиального дерева.

В периоде полового созревания и в дальнейшем бронхиальная астма встречается у девочек чаще, чем у мальчиков.

К наиболее важным внешним факторам, ответственным за развитие бронхиальной астмы у детей, относятся различные аллергены, которые сенсибилизируют дыхательные пути, провоцируют начало заболевания и в дальнейшем поддерживают течение болезни. Среди них выделяют домашние и внешние аллергены. 

Бронхиальная астма и домашние аллергены

К домашним относят аллергены клещей домашней пыли, животных, птиц, тараканов и грибов. Современные изменения условий быта способствуют значительному возрастанию числа домашних аллергенов.

Аллергены домашней пыли являются важнейшим фактором, индуцирующим начало бронхиальной астмы, особенно у младенцев. Избыточная бытовая антигенная нагрузка – запыленность жилища, способствующая размножению клещей рода Dermatophagoides;

сырость, плесень в помещениях, домашний контакт с животными, птицами, сухим кормом для рыб и т.д. способствуют ранней манифестации бронхиальной астмы у детей. Загрязнение домашней среды особенно влияет на детей первых трех лет жизни, поскольку они большую часть времени проводят в жилом помещении.

Бронхиальная астма и клещи домашней пыли                      

Сенсибилизация к клещам домашней пыли имеет важное значение в манифестации бронхиальной астмы, внося свой вклад в 65–90% случаев заболеваний у детей. Существует много видов клещей домашней пыли, приспособленных к выживанию в различных условиях. В районах с умеренным климатом 90% всех клещей домашней пыли представлено 3 видами рода Dermatophagoides и 1 видом рода Euroglyphus. Клещи обычно заселяют ковры, матрасы, мягкую мебель. Размножению и выживанию клеща домашней пыли в жилых помещениях способствуют влажность, умеренная температура, достаточный источник пищи (пыль с чешуйками человеческой кожи, эпидермисом животных и т.д.). Число клещей в одном кубическом миллиметре воздуха иногда достигает 100тысяч, а в непроветриваемых запыленных помещениях может возрастать в тысячи раз.

Бронхиальная астма и аллергены животных

Домашние теплокровные животные, к сожалению,  являются главными источниками аллергенов, большое количество которых присутствует в их слюне, моче, продуктах потовых и сальных желез, шерсти и слущенном эпителии. Наиболее часто встречается сенсибилизация к аллергенам кошек, собак и грызунов.

Аллергены птиц

 Аллергены, в первую очередь, домашних птиц (пух, перо, экскременты птиц) играют существенную роль в сенсибилизации детей. Источниками этих аллергенов могут быть пуховые и перовые (в т.ч. постельные) принадлежности и изделия.

Грибы

Роль бытовых аллергенов могут играть плесневые и дрожжевые грибы. Оптимальным местом для роста грибов являются темные, влажные и плохо проветриваемые помещения. Наиболее распространенными грибами в помещениях являются Penicillium, Aspergillus, Alternaria, Cladosporium и Candida.

Пыльцевая бронхиальная астма (аллергия на пыльцу растений) 

Причиной развития пыльцевой бронхиальной астмы могут быть аллергены трех основных групп растений. Это деревья и кустарники (береза, ольха, лещина, или орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз и т.д.), злаковые травы (тимофеевка, райграс, овсяница, лисохвост, мятлик, костер, пырей, рожь, греча, пшеница и т.д.), сорные травы (лебеда, амброзия, одуванчик, конопля, крапива, полынь, лютик и т.д.).

Пыльцевая бронхиальная астма у детей нередко сочетается с другими проявлениями поллиноза (аллергическим конъюнктивитом и ринитом).

 

Диагностика бронхиальной астмы у детей

Диагностика астмы у детей строится на основании оценки данных анамнеза, клинических симптомов и данных дополнительного обследования.

При сборе анамнеза необходимо уточнить следующие детали:

• наличие сопутствующих аллергических заболеваний (атопического дерматита, аллергического риноконъюнктивита и т.д.) у ребенка и наследственной отягощенности по бронхиальной астме или другим атопическим заболеваниям;

• наличие кашля, усиливающегося преимущественно в ночное время; рецидивирующих свистящих хрипов; повторных эпизодов затрудненного дыхания; чувства стеснения в грудной клетке;

• наличие в анамнезе повторных обструктивных, рецидивирующих бронхитов, «ОРЗ с астматическим компонентом», протекающих на фоне нормальной температуры, эпизодов бронхоспазма на физическую нагрузку;

• ухудшение состояния в ночные и предутренние часы, при воздействии триггеров или после контакта с аллергенами. Исчезновение симптомов при устранении контакта с аллергеном (эффект элиминации), улучшение состояния после применения бронходилататоров (бронхорасширяющих препаратов).

 

Бронхиальная астма у детей, признаки обострения

  Клинически в период обострения бронхиальной астмы у детей определяется навязчивый сухой непродуктивный кашель, экспираторная одышка, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука, диффузные сухие свистящие, а иногда и разного калибра влажные хрипы в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания и удлиненного выдоха. Нередко ребенок принимает вынужденное положение (ортопноэ), бледен, самочувствие нарушено. Симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы. В связи с тем, что клиническая симптоматика бронхиальной астмы меняется в течение суток, для ее выявления обследование больного ребенка желательно проводить при возникновении симптомов болезни и до приема бронхорасширяющих средств.

В стадии ремиссии патологические симптомы могут отсутствовать, в основном у детей с легкой бронхиальной астмой. 

Бронхиальная астма и лабораторные исследования

  В анализах крови при бронхиальной астме характерных изменений нет. Часто выявляется умеренная эозинофилия, однако, ее нельзя считать определяющим симптомом.

Кожные тесты или выявление специфических антител IgE и IgG в сыворотке крови мало информативны для диагностики бронхиальной астмы у детей в силу частых ложноотрицательных результатов, но эти исследования помогают подтвердить аллергическую природу заболевания, определить спектр сенсибилизации, выявить факторы риска и триггеры, на основании чего могут быть рекомендованы профилактические мероприятия и налажен контроль факторов окружающей среды. Следует иметь в виду, что даже положительные результаты иммунологических тестов у детей необходимо всегда сопоставлять с данными анамнеза и результатами других методов диагностики, так как они могут отражать состояние латентной сенсибилизации, быть результатом перекрестной чувствительности.

У детей старше 5 лет важно исследование функциональных показателей дыхания и оценка бронхиальной реактивности.

Рентгенологическая картина вариабельна и неспецифична. В периоде обострения характерны признаки вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер и другие признаки бронхиальной обструкции. Возможно развитие ателектазов и эозинофильных инфильтратов, которые иногда принимают за пневмонию, но быстрая их положительная динамика позволяет ее исключить.

В периоде ремиссии может не определяться никаких изменений кроме усиления легочного рисунка.

Оценка функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) у детей старше 5 лет является обязательным для диагностики и оценки степени тяжести бронхиальной астмы.

Спирометрические показатели функции внешнего дыхания позволяют оценить степень нарушения вентиляционной способности легких, а также наличие обструкции бронхов. Для этой цели используются параметры: ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), ОФВ1 (объем форсированного выдоха ОФВ за первую секунду), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Эти параметры могут быть измерены двумя способами: спирометрическим и пневмотахометрическим. В современных приборах, как правило, информация выдается не только в абсолютных значениях показателей, но и в процентах к должным величинам, которые могут различаться в зависимости от типа прибора и возраста обследуемых. Оценка показателей проводится по степени их отклонения от должных величин, обычно учитывающих рост пациента. Некоторые должные величины также учитывают возраст и пол, однако большинство исследователей полагает, что рост у детей является основным фактором, тогда как возраст и пол сами по себе очень мало влияют на указанные параметры. Оценка ФВД должна проводиться на калиброванном оборудовании.

Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, ее обратимость и вариабельность. При нормальной функции легких отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ составляет более 80–90%. Любые значения ниже приведенных могут предполагать бронхиальную обструкцию. В пользу диагноза бронхиальной астмы также свидетельствует увеличение ОФВ1 по крайней мере на 12% после ингаляции бронхолитика (сальбутамола).

Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) – важный метод диагностики и последующего контроля за лечением бронхиальной астмы. Пикфлоуметры  портативны, легки в использовании, идеально подходят для применения пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневного объективного мониторинга течения астмы. При оценке показателей ПСВ у детей обязательно учитывают рост ребенка (существуют специальные нормограммы).  Наиболее информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2–3 нед для определения лучшего индивидуального показателя вариабельности ПСВ. ПСВ измеряют утром, когда показатель находится на наиболее низком уровне, и вечером перед сном, когда ПСВ обычно наиболее высокая, а в случае применения бронхолитиков – до и после их приема. Ведение дневников для записи симптомов, результатов пикфлоуметрии и объема терапии играет важную роль в стратегии лечения бронхиальной астмы.   

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей

Диагностика бронхиальной астмы у детей, особенно в раннем возрасте, порой представляет значительные трудности, так как периодически появляющиеся эпизоды бронхиальной обструкции могут быть проявлением самой разнообразной патологии органов дыхания. При этом следует иметь в виду, что чем меньше возраст ребенка, тем выше вероятность того, что повторяющиеся эпизоды обструктивного синдрома бронхиальной астмой не являются.

Дифференциально-диагностический ряд при подозрении на бронхиальную астму включает большой перечень заболеваний, но, в первую очередь, следующие:

• дисфункция голосовых связок;

• бронхиолит;

• аспирация инородного тела или молока (у детей

грудного возраста);

• муковисцидоз;

• первичные иммунодефициты;

• первичная цилиарная дискинезия;

• трахео- или бронхомаляция;

• пороки развития сосудов, вызывающие

внешнее сдавление дыхательных путей;

• стеноз или сужение дыхательных путей,

связанные с наличием гемангиом или других опу-

холей, гранулем или кист;

• облитерирующий бронхиолит;

• интерстициальные заболевания легких;

• застойные пороки сердца;

• туберкулез;

• бронхолегочная дисплазия;

• долевая эмфизема. 

Лечение бронхиальной астмы у детей

Основная цель терапии бронхиальной астмы у детей – достижение стойкой (устойчивой) ремиссии и высокого качества жизни у всех пациентов с бронхиальной астмой, вне зависимости от степени тяжести. В качестве основной базисной терапии бронхиальной астмы применяются препараты двух фармакологических групп: препараты кромоглициевой кислоты и ингаляционные кортикостероиды. 

Кромоглициевая кислота, синоним названия

препарата – «Кромогликат натрия» (кромон).

У детей в возрасте до 2-х лет для доставки препарата наиболее удобным является использование небулайзера, работающего при помощи воздушного компрессора.

Кратность ингаляций препарата – 4 раза в день.

Длительность действия – 5 ч. Терапевтическое действие развивается постепенно. Эффективность препарата можно оценить не ранее чем через 2–4 недели от начала лечения. При достижении ремиссии дозу препарата уменьшают, иногда отменяя его полностью. Длительное использование кромонов обосновано для базисной терапии нетяжелых форм бронхиальной астмы у детей, а также для профилактики у них посленагрузочного бронхоспазма или перед контактом с аллергеном.

Побочные эффекты препарата в основном обусловлены местными реакциями. У отдельных детей возникает раздражение слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей, кашель, иногда бронхоспазм вследствие механического воздействия частиц препарата. В целом препарат характеризуется хорошей переносимостью и редкими побочными эффектами.

Преимуществом использования кромогликата натрия или недокромила в базисной терапии бронхиальной астмы у детей является высокий профиль безопасности этих препаратов.

Таким образом, кромоны эффективны при легком и некоторых случаях среднетяжелого течения бронхиальной астмы.  При сохраняющихся симптомах бронхиальной астмы к терапии (на 2–4 нед) могут быть добавлены быстродействующие бета2-агонисты (бронхорасширяющие препараты). Причинами недостаточной эффективности кромонов у больных бронхиальной астмой могут быть: недооценка тяжести, неправильная техника ингаляции, невыполнение врачебных рекомендаций. 

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

являются основными препаратами в терапии бронхиальной астмы.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС),действующие в основном локально, обладают выраженной противовоспалительной активностью. Они способны подавлять как острое, так и хроническое аллергическое воспаление. Противовоспалительный эффект ингаляционных кортикостероидов связан с их способностью ингибировать активность фосфолипазы А2 и синтез медиаторов воспаления липидного происхождения, уменьшать синтез Т-лимфоцитами противовоспалительных цитокинов, увеличивать экспрессию бета2-адренорецепторов. Отмечаемое под воздействием ингаляционных кортикостероидов обратное развитие воспаления в слизистой оболочке бронхов сопровождается уменьшением их гиперреактивности, урежением приступов бронхиальной астмы и способствует достижению ремиссии.

При лечении и профилактики бронхиальной астмы должны использоваться дозы ИГКС, соответствующие тяжести заболевания. При достижении контроля доза титруется (уменьшается) до минимальной поддерживающей.

Проведенные исследования показали, что раннее от начала симптомов бронхиальной астмы назначение ИГКС существенно улучшает прогноз в отношении легочной функции, так как предотвращает перестройку дыхательных путей и развитие необратимых структурных изменений.

Кроме того, дети, которые начали лечиться раньше, имели более низкую кумулятивную дозу ИГКС в течение первых лет лечения, чем дети, которые начинали лечиться ИГКС после 5 и более лет с появления симптомов. ИГКС должны быть основой лечения бронхиальной астмы, хотя необходимо знать об их побочных эффектах.

У некоторых детей даже на фоне терапии высокими дозами ИГКС не удается достигнуть полного контроля, что может быть связано с плохой доставкой препаратов в дыхательные пути, недостаточной дозой, гетерогенностью индивидуального ответа на противоастматическое лечение, а также недостаточным комплаенсом, т.е. невыполнением родителями рекомендаций врача.

В клинической практике наиболее показательным при лечении ИГКС является снижение частоты обострений и частоты госпитализаций детей с бронхиальной астмой.  

Современные ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон, будеcонид, флутиказон) оказывают минимальное общее воздействие на организм. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости длительного применения ингаляционных глюкокортикостероидов при тяжелом течении бронхиальной астмы (не менее 6–8 мес), однако даже при длительной ремиссии после отмены препарата возможно возобновление симптомов заболевания.

Побочные системные эффекты редки. Риск возникновения побочных системных эффектов повышается с увеличением дозы и определяется индивидуальной чувствительностью организма, однако они значительно меньше по сравнению с системными ГКС. При кратковременном назначении ингаляционные глюкокортикостероиды не имеют очевидных побочных эффектов. При длительном применении менее чем у 5% пациентов отмечается оральный кандидоз, несколько чаще описана дисфония. 

Профилактика возможных побочных эффектов ингаляционных кортикостероидов

1. Использование минимально необходимой дозы ингаляционных стероидов. Их прием необходимо сочетать с β-адреноагонистами длительного действия  или антилейкотриеновыми препаратами (сингуляр).
2. Использование  спейсеров  и порошковых ингаляторов.
3. Правильная техника ингаляции (препарат не должен попадать в глаза).
4. Полоскание рта после приема стероидов.
5. Назначение витамина Д3 и кальция.

  В любом случае, какая бы ни была степень тяжести бронхиальной астмы, вести ребенка с таким серьезным заболеванием должен только врач аллерголог-иммунолог, или педиатр, умеющий лечить астму, но под контролем врача аллерголога. Случаи так называемого «излечения нетрадиционными методами» обычно объясняются достаточно высоким процентом спонтанной ремиссии у детей младшего возраста, а скорее всего, изначально неправильно установленным диагнозом. Неадекватное и несвоевременное начало базисной терапии является наиболее частой причиной тяжелого, и даже инвалидизирующего течения бронхиальной астмы. В связи с вышеизложенным хочется пожелать всем здоровья, и особенно внимания к своему здоровью и здоровью своих детей, а также не попадать в руки шарлатанов и неквалифицированных докторов, поскольку от того, когда и к кому попадет пациент с бронхиальной астмой, и вообще любой пациент, зависит благоприятный или неблагоприятный прогноз заболевания.

Подготовлено по материалам монографии

Аллергология и иммунология.

Клинические рекомендации для педиатров.

под. ред. академика А.А. Баранова 

и академика Р.М. Хаитова.

Москва, Союз педиатров России 2010.