Вакцинация детей. Современный подход к проблеме.

В настоящее время всеми международными и национальными органами здравоохранения вакцинопрофилактика рассматривается как массовая, эффективная, рентабельная и доступная медицинская технология, позволяющая предупредить возникновение инфекционных заболеваний.

Сразу оговорюсь, что автор данной статьи в целом придерживается официальной точки зрения на суть вопроса вакцинации. Тем не менее, в процессе проведения массовой иммунизации, безусловно, возникают отдельные случаи неблагоприятных последствий и даже осложнений от вакцинации, в связи с чем я ставлю перед собой цель в данной статье подробно разобрать необходимость вакцинации, а также способы предупреждения нежелательных последствий  активной иммунизации детского населения.

Начнем по порядку.

Нужна ли вакцинация детям?

Да, нужна.     

БЦЖ или БЦЖ-М

Актуальность обязательной вакцинации против туберкулеза в России обусловлена по-прежнему высоким уровнем заболеваемости (в среднем около 70 случаев  на 100 тысяч у взрослых и 15 на 100 тысяч у детей).

В настоящее время преимущественной вакциной для новорожденных является БЦЖ-М, которая вводится, обычно, на 3 или 4 сутки  жизни в роддоме. Целесообразность ранее использовавшейся вакцины БЦЖ вызывала много споров даже среди врачей фтизиатров в виду относительно большого числа нежелательных последствий и осложнений в постпрививочном периоде. Поэтому сегодня применение вакцины БЦЖ ограничено лишь у новорожденных, проживающих в регионах с уровнем заболеваемости туберкулезом более чем 80 на 100 тысяч или в окружении новорожденных, больных туберкулезом.

В целом, следует признать, что в стране с неблагополучным социальным положением, когда значительная часть населения проживает, по сути, в бараках, а также с таким количеством лишенных всякого медицинского наблюдения мигрантов, вакцинация против туберкулеза остается необходимым условием для сдерживания распространения этой очень опасной инфекции, и главным образом – ее генерализованных форм.      

Вторая чрезвычайно опасная в детском возрасте инфекция это –

полиомиелит. Вакцинация против полиомиелита за последние 10 – 15 лет достигла своей цели: по данным эпидемиологических исследований ВОЗ с 2002 года в России  не отмечено внутренних случаев возникновения полиомиелита, в связи с чем Всемирная организация здравоохранения сертифицировала нашу с Вами страну, как территорию, ликвидировавшую полиомиелит.

Тем не менее, остались две проблемы:

первая – это «привозные» случаи полиомиелита, в основном из Таджикистана,

вторая – это осложнения от самой вакцинации.

Если с первой проблемой можно как-то бороться только на международном уровне, то со второй, можно сказать, справились.

С 2008 года согласно приказу министерства здравоохранения и социального развития РФ все дети 1-го года жизни должны прививаться инактивированной вакциной против полиомиелита.

Конечно, по собственному опыту знаю, что не во всех гос. поликлиниках это было так, но большинство детей совершенно точно прививались на 1-м году инактивированными вакцинами, в результате чего уже в 2009 году в России не было зарегистрировано ни одного случая вакциноассоциированного полиомиелита (ВАПП), в то время как до 2008 года ежегодно в стране регистрировали по 4 – 7 случаев паралитических заболеваний после 1 – 2 введений живой полиомиелитной вакцины у реципиентов, и даже у контактных с ними детей.

В настоящее время в РФ принят так называемый сочетанный график вакцинации против полиомиелита, согласно которому первые 2, а лучше 3 введения проводят инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ), а затем ревакцинацию, то есть последующие 2 введения – оральной живой полиомиелитной вакциной (ОПВ). Данную схему вакцинации против полиомиелита используют многие страны, где полиомиелит, как заболевание, уже ликвидирован, но случаи заболевания полиомиелитом вследствие «завоза» из приграничных стран продолжают отмечаться.     

АКДС

Серьезное беспокойство у большинства современных родителей вызывает вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка  (АКДС).

Не скрою, в своей врачебной практике я сам стараюсь избегать введения этой вакцины отечественного производства. Пусть меня назовут не патриотом, но я, как аллерголог, тоже боюсь возможных осложнений, а вместе со мной будут солидарны еще все детские неврологи, которые тоже очень предвзято относятся к этой вакцине, и не безосновательно!

В целом эффективность цельноклеточных вакцин (АКДС) сопоставима с ацеллюлярными, в то время как безопасность импортных бесклеточных вакцин, таких как пентаксим, или инфанрикс находится на несравнимо более высоком уровне, что по-видимому, и отражается на их цене, которая также не сопоставима с ценой АКДС российского производства, но что значит цена, когда речь идет о здоровье ребенка? Нашлись ведь деньги на инактивированные полиомиелитные вакцины для грудничков, а почему на бесклеточные аналоги АКДС денег нет? Но это вопрос не в моей компетенции. Я могу лишь дать совет молодым родителям: перед тем, как определиться, какую прививку делать своему чаду – бесплатную отечественную или платную импортную, допросите с пристрастием собственных родителей, расспросите их, как протекало Ваше милое детство, отмечались ли реакции на введение вакцин, как Вы сами переносили введение прикорма. Если у кровных родственников Вашего ребенка можно предположить наличие аллергических заболеваний, конечно, лучше разориться на пентаксим или инфанрикс.

Отдельный разговор – это дети, которым врач невролог поставил диагноз гипертензионно-гидроцефальный синдром или повышенное внутричерепное давление, а также дети, у которых уже были судороги при повышении температуры тела выше 38,0. Всем вышеперечисленным АКДС также лучше заменить на бесклеточные вакцины.  

      Гемофильная инфекция   

Серьезной проблемой для практического здравоохранения остается гемофильная инфекция. Наиболее уязвимы к гемофильной палочке дети от 4 до 18 месяцев. Наиболее часто Haemophilus influenzae является возбудителем острого среднего отита, синусита, бронхита.

Именно поэтому данный возбудитель включен в поливалентные импортные вакцины наряду с бесклеточным коклюшным компонентом, а также дифтерией, столбняком и полиомиелитом (пентаксим, инфанрикс гекса). Также существуют моновакцины, содержащие полисахарид гемофильной палочки для иммунизации детей с 3х месяцев до 5 лет.

Оптимальным сроком начала вакцинации считается первое полугодие жизни ребенка, когда АКДС, ИПВ и ХИБ (вакцину против гемофильной палочки) вводят в 3, 4,5 и 6 месяцев.

Не лишним будет напомнить, что в России ХИБ (гемофильная инфекция) является вторым по значимости возбудителем гнойного менингита после классической менингококковой инфекции, а включение вакцины против ХИБ-инфекции в календарь прививок приводит к снижению заболеваемости гнойным гемофильным менингитом на 90 – 100 %.

Очень часто я слышу вопрос: а можно ли сразу вводить маленькому ребенку вакцину против 5 – 6 инфекций, не опасно ли это?

Отвечаю, само по себе - не опасно.

Доказано, что при введении нескольких антигенов иммунный ответ в организме человека развивается независимо. В экономически и политически развитых странах комбинированные вакцины занимают ведущее место, поскольку имеют ряд преимуществ перед моновакцинами:

1)    Уменьшается количество дополнительных веществ (стабилизаторов, консервантов), которые ребенок получает с одной дозой вакцины, а ведь как раз эти сопутствующие компоненты, а вовсе не сама вакцина часто становятся причиной аллергических реакций.

2)    Уменьшается суммарное количество нежелательных явлений после вакцинации (вводим 1 раз вместо 3 – 5 раз)

3)    Сокращается количество визитов в поликлинику, а следовательно,  и число контактов с вирусами и бактериями!

4)    Сокращается число инъекций!

5)    В итоге значительно повышается эффективность вакцинации в целом, так как гораздо ниже риск прерывания прививочного курса вследствие заболевания ОРВИ.

     Отдельный вопрос – профилактика коклюша.

   К сожалению все перечисленные мною радостные моменты коренным образом никак не влияют на распространенность коклюшной инфекции среди детей.

Пожалуйста, не поймите этот тезис как призыв не прививаться против коклюша. Дело в том, что если даже привитой от коклюша ребенок все-же заболеет, течение заболевания будет несравнимо легче и короче, чем у не привитого!

 Почему же не удается победить коклюш?

Первая причина – это как раз большое количество отказников. Чем больше не привитых в популяции в целом, тем ниже ее эффективность, а мед. отвод от  вакцинации именно против коклюшной инфекции очень часто дают сами врачи, боясь нехороших последствий. Отчасти, это можно назвать неграмотностью, поскольку, как я уже Вам сообщал выше, импортные бесклеточные вакцины переносятся гораздо легче «родной» АКДС.

Тем не менее, есть и другие причины. Дело в том, что прививочный иммунитет к коклюшу после завершенной до 2х лет вакцинации пропадает через 5 – 7 лет у 60% детей, а к 14 годам – у 80%, то есть, как Вы сами видите, после 14 лет вакцинацию против коклюша можно начинать заново.

Какой выход? Опыт таких стран, как США, Германия и Франция показывает, что единственным способом повысить эффективность вакцинации против коклюша (бесклеточными вакцинами) и коренным образом снизить заболеваемость  – это ревакцинация дошкольников и школьников в 6 – 7 летнем возрасте, а также рекомендуемая вакцинация молодых родителей новорожденных детей, а также лиц, контактирующих с детьми (врачи, учителя). Здесь я привожу рекомендации зарубежных специалистов, но для примера могу Вам сообщить, что в моей личной практике были случаи заболевания коклюшем молодых мам после выписки из роддома, а также школьных учителей, которые, разумеется, не брали «больничный» на месяц – два, пока у них сохранялся кашель.

     Корь, краснуха, паротит

Уважаемые родители, здесь я позволю себе быть покороче. От всех трех вирусов, перечисленных в данном подзаголовке, прививать детей надо.

Что касается кори, то все время любимая нами Всемирная организация здравоохранения еще к 2010 году планировала достижение элиминации (полного исчезновения кори) в Европе. Не получилось!

В 2011 году, когда была зафиксирована вспышка кори в Москве, по всей России отмечено свыше 630 случаев заболеваемости корью. Это много.

Действующий календарь прививок предусматривает вакцинацию против кори с 12-месячного возраста вместе с иммунизацией против эпидемического паротита и краснухи и ревакцинацию в 6-летнем возрасте. Данные три вакцины существуют как в моно-варианте, так и в комбинированной форме (приорикс). Какую выбрать, не такой существенный вопрос, но я бы снова выбрал комбинированную.  Хотя надо помнить, что в обоих случаях существует вероятность «инфекции прорыва», то есть ребенок через 2 – 3 дня после введения вакцины может заболеть в легкой форме краснухой или может возникнуть реактивное увеличение околоушных слюнных желез, но опять-таки, я это чаще видел после введения отечественных вакцин.

Особенности вакцинации часто болеющих детей

Современный подход к вакцинации часто болеющих детей состоит в том, что они нуждаются не только в полном наборе вакцин обязательного календаря прививок, но и в дополнительных прививках вакцинами против гемофильной инфекции, а если у ребенка более 1 раза в году был установлен диагноз пневмония, то и в вакцинации против пневмококка (вакцина превенар).

Основным принципом вакцинации часто болеющих детей является ее проведение в период полного здоровья ребенка, то есть не ранее, чем через 1  месяц после выздоровления после острого заболевания, когда все его окружение (члены семьи, а также дети из группы или класса) также являются абсолютно здоровыми, а этого достичь бывает, увы, не просто.

Конечно, можно использовать до и после вакцинации иммуноукрепляющие средства, витамины, препараты интерферона.

Сей-час даже появились рекомендации вводить одновременно с вакциной такой препарат, как полиоксидоний для усиления иммунного ответа.

Однако, лично я считаю, что лучше всего, отложить проведение вакцинации на летний период, когда ребенок, скорее всего, будет здоров, а также будет легче его изолировать от больных детей на весь поствакцинальный период (все-таки контакт с инфекцией на открытом воздухе гораздо менее опасен, чем контакт с больным в помещении).

Не следует начинать делать прививки сразу после поступления в новый детский коллектив, так как первые 3 – 6 месяцев после начала посещения дет. сада ребенок конечно будет чаще болеть вследствие контакта с новой для него микрофлорой.

      В заключении я еще раз выражу свое мнение, что прививаться лучше, чем   не прививаться, но делать прививки нужно правильно, с соблюдением всех необходимых мер профилактики. Тогда положительный эффект от вакцинации однозначно будет стойким и продолжительным. Вы можете этого не заметить, поскольку мы все с Вами склонны не замечать хорошее, и акцентировать внимание на плохом (то есть на побочных эффектах от  вакцинации), но если серьезно и грамотно подойти к вопросу проведения прививок ребенку, то не видимая глазом помощь от прививок несомненно будет.  

 

Календарь детских профилактических прививок 2013

В СООТВЕТСТВИИ С ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
от 31 января 2011 года N 51н

Возраст

Прививка

Примечание (если сроки сдвинулись)

Новорожденные в первые 24 часа жизни

Первая вакцинация против вирусного гепатита В

 

Новорожденные на 3-7 день жизни

Вакцинация против туберкулеза

 

Дети в 1 месяц

Вторая вакцинация против вирусного гепатита В

Через 1месяц после первой

Дети в 3 месяца

Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

 

Первая вакцинация против полиомиелита

 

Дети в 4,5 месяца

Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

Через 45 дней после первой вакцинации

Вторая вакцинация против полиомиелита

Дети в 6 месяцев

Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

Через 45 дней после второй вакцинации

Третья вакцинация против полиомиелита

Третья вакцинация против вирусного гепатита В

Через 6 мес. после начала вакцинации

Дети в 12 месяцев

Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

 

Дети в 18 месяцев

Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

Через год после законченой вакцинации

Первая ревакцинация против полиомиелита

Через год после законченой вакцинации

Дети в 20 месяцев

Вторая ревакцинация против полиомиелита

Через 2 мес. после первой ревакцинации

Дети в 6 лет

Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

Через 6 мес после вакцинации

Дети в 6-7 лет

Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка

Через 5 лет после первой ревакцинации

Дети в 7 лет

Ревакцинация против туберкулеза

Детям с отрицательной реакцией Манту

Дети в 14 лет

Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка

Через 7лет после второй ревакцинации

Третья ревакцинация против полиомиелита

 

Ревакцинация против туберкулеза

Детям с отрицательной реакцией Манту