Часто болеющий ребенок

Часто болеющие дети или сокращенно - ЧБД звучит как какое-то ругательство, а еще доктора пишут синдром ЧБД (ЧБР),  хотя, признаюсь, я и сам грешен. Обычно, не проходит недели, чтобы моя уверенная рука не испачкала чью-то карту такой неприличной аббревиатурой. Несмотря на то, что такого диагноза официально не существует, в англоязычной литературе тоже нередко встречается похожий по смыслу термин:  «дети с рецидивирующими инфекциями респираторного тракта» – recurrent respiratory tract infection.

   В нашей стране в группу часто болеющих относят детей на основании критериев, предложенных еще  в 1986 г. В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым:

Возраст ребенка

Частота эпизодов ОРЗ\год

до года

– 4

от 1 года до 3 лет

– 6

от 3 до 4 лет

– 5

старше 6 лет

– 3 и более

    В то же время данные зарубежных исследователей и ВОЗ свидетельствуют о том, что нормальные здоровые дети раннего и дошкольного возраста, посещающие детские дошкольные учреждения или имеющие старших братьев и сестер (носоглотка которых колонизирована стрептококками), переносят ОРЗ 8 и более раз в год.  В связи с вышесказанным возникает вопрос: а может быть частые заболевания ОРЗ для детей – это норма до какого-то возраста?

Отчасти так и есть. В момент своего рождения  ребенок появляется на свет в состоянии иммунологической толерантности. Его иммунная система  хотя уже и сформирована практически полностью, но внутренние механизмы взаимодействия клеток, отвечающих за иммунитет, еще не включились в полной мере. Таким образом, состояние физиологического иммунодефицита является нормой для новорожденного ребенка. Вы можете задать вопрос: а как же тогда организм ребенка защищается от инфекций, ведь сразу после рождения на новорожденного «набрасываются» полчища разного рода вирусов и бактерий, большинство из которых могут нанести вред организму ребенка?

Ответ очень простой. Новорожденный ребенок надежно защищен врожденным иммунитетом из материнских антител класса IgG, которые в очень большом количестве буквально «закачиваются» через плаценту в организм ребенка в последние 2 – 3 недели беременности. В момент рождения в организме ребенка содержится больше защитных антител, чем в крови самой матери. Однако, этот мощный защитный барьер на пути инфекций не вечен. Примерно к 6-месячному возрасту эти антитела саморазрушаются и оставляют ребенка один на один со злыми микробами. Правда, к этому возрасту на коже и слизистых оболочках ребенка уже поселились полезные бактерии, которые защищают организм ребенка от внешней агрессии, а если любящая мама еще продолжает грудное вскармливание, то с материнским молоком еще какое-то время ребенок будет получать и секреторные защитные антитела (IgA).

Однако, к году, обычно, уже ни врожденных антител нет, ни грудного вскармливания, и тут ребенок начинает самостоятельно ходить на своих ногах на радость всех окружающих. К слову, если вы посмотрите календарь обязательных прививок, то увидите, что именно к 12 месяцам ребенок уже должен быть привит от всех наиболее опасных инфекций. Это не реклама вакцин, это просто констатация факта: к моменту наступления третьего критического периода развития иммунной системы – второго года жизни, ребенок уже может иметь неплохой приобретенный, хоть и искусственный иммунитет против таких опасных возбудителей: как коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, краснуха и эпидемический паротит. Уже собственно неплохо, если конечно любящие родители не написали отказ от всех прививок, согласно их праву, прописанному в конституции. А если они написали такой отказ, тогда у ребенка с началом активной жизненной стадии не будет абсолютно никакого иммунитета. Не беда, он появится, но уже после того, как ребенок сам заболеет, и в ходе длительной или не очень болезни сам выработает свой собственный «трудовой», приобретенный иммунитет.

Часто болеющие дети и прививки

Не правы те, кто говорит, что все прививки нужно отложить на время после года. После года ребенок начнет болеть в любом случае, я надеюсь, Вы понимаете, почему: он начнет посещать детский клуб, общаться с детьми на детской площадке,  ездить в транспорте, посещать поликлинику и многочисленных бабушек и дедушек, и его иммунной системе уже будет не до прививок, она будет усиленно знакомиться уже с другими, менее опасными, но не менее вредными инфекциями, чем те, против которых разработан календарь прививок. От всего привиться невозможно, это совершенно точно, но именно от наиболее опасных инфекций, лучше привиться заранее.

 В России утвержден календарь прививок для детей и взрослых, действующий на территории всей страны. 

 Календарь обязательных прививок для детей в возрасте до года (2015 год - новый).

Возраст

Вакцина

Рекомендации

в 1 сутки

Гепатит В (1 вакцинация)

Всем без исключения

на 3-7 сутки

БЦЖ (туберкулез)

Проводится ослабленным штаммом вакцины всем новорожденным

1 месяц

Гепатит В (2 вакцинация)

Проводится, если была 1-я

2 месяца

Гепатит В (3 вакцинация)

Вакцинация против пневмококка (синфлорикс)

Только детям из группы риска

3 месяца

АКДС (1 вакцинация)

Всем детям, не имеющим противопоказаний

Полиомиелит (1 вакцинация)

Проводится с использованием инактивированной ослабленной вакцины

Гемофильная инфекция (1 вакцинация)

Для детей из группы риска

в 4,5 месяца

АКДС (2-я вакцинация)

Допускается одновременное вакцинирование

Полиомиелит (2 вакцинация)

Гемофильная инфекция (2 вакцинация) + 2-я вакцинация против пневмококка

Детям, получившим 1 вакцинацию

6 месяцев

АКДС (3 вакцинация)

Допускается одновременное вакцинирование

Полиомиелит (3 вакцинация)

Гепатит В (3 вакцинация)

Для детей не из группы риска (получивших прививку в 2 мес.)

Гемофильная инфекция (3 вакцинация)

Детям, получившим 1 и 2 вакцинации

12 месяцев

Гепатит В (4 вакцинация)

Всем без исключения

Краснуха

Корь

Паротит эпидемический

  В один день вакциной приорикс (или двумя вакцинами российского пр-ва).

   Таким образом, мы с вами уже вычеркнули одну из причин так называемого ЧБР: это неправильная вакцинация. В более старшем возрасте не привитой ребенок, и не имеющий как следствие иммунитета, может заболеть, к примеру, коклюшем, а затем кашлять целый год, вот вам и первый ЧБР.

Второй «чебурашка» (ЧБР) появляется у ребенка, когда ему исполняется года 3 – 4. Он называется гипертрофия аденоидов. Вообще к трем годам увеличение аденоидов до I – II степени является нормой для всех детей, но у некоторых обычная гипертрофия может переходить в ретроназальную ангину или острый простой аденоидит – заболевание, проявляющееся в виде воспаления аденоидной вегетации. С учетом течения заболевания аденоидит может проявляться в острой, подострой, рецидивирующей и пролонгированной формах.  Аденоидит, чаще всего, выявляется у детей до 6 лет, но им могут болеть даже взрослые люди. 

Как проявляется аденоидит у часто болеющего ребенка?

Самый распространенный признак аденоидита – это насморк, причем выделения, чаще всего, вытекают не наружу, вследствие чего не очень внимательные родители и доктора могут не обратить на них внимания, а по внутренней стенке носоглотки.  Эти густые выделения вместе с увеличенной носоглоточной миндалиной перекрывают внутренние носовые ходы, что приводит к развитию так называемой ретроназальной обструкции, то есть ночному храпу и дыханию с открытым  ртом в течение дня. Вторым наиболее распространенным симптомом затяжного аденоидита является длительный рефлекторный кашель. Слизь, стекая по носоглотке, раздражает нервные  окончания и вызывает кашель, который может быть то сухой, то влажный.  Именно категория детей с затяжным или рецидивирующим аденоидитом составляет значительную долю часто болеющих, причем как многие из нас, кто водит своих детей в детский сад, обращали внимание,  такие детишки  постоянно кашляют в саду, а участковый доктор по своей душевной доброте, каждый раз выписывает их,  недолеченых  в группу  вместо того, чтобы отправить на лечение к ЛОР-врачу.  

Сюда же можно отнести и детей, страдающих гипертрофией небных миндалин, или, как их в простонародье называют, гланды.  Дети с хроническим тонзиллитом, а это дети уже более старшего возраста обычно, чем дети с аденоидитом, это еще один упущенный или запущенный, как хотите, диагноз. Просто этих детей вовремя никто не лечил, вот они и стали «чебурашками», так ведь проще, чем серьезно разбираться. Список диагнозов, которые маскируются под «чебурашек» можно продолжать довольно долго: тот же обструктивный бронхит, например, или аллергический кашель у ребенка,  который все время лечат в поликлинике антибиотиками. Об этой проблеме я писал в статье про бронхиальную астму.

Но есть дети, которые действительно часто болеющие без кавычек.

Это дети, у которых имеется замедленное созревание иммунной системы.  Раньше считалось, что иммунная система ребенка к 5 – 6 летнему возрасту созревает примерно до 80% от иммунной системы взрослого. Такой вывод делался на основании графиков возрастных изменений титра основных иммуноглобулинов в крови.

 

Картинка, к сожалению, не очень удачная, но я поясню:

График, который резко идет вниз – это материнские антитела в крови новорожденного, мы с вами уже поняли, что после полугода жизни они исчезают.  Второй график – это иммуноглобулины M, отвечающие за первый отпор инфекции. Эти антитела довольно быстро появляются в крови ребенка после 4 – 5 месяцев и резко увеличиваются, выходя на максимум, уже к году. Защищают эти антитела слабо, их главная цель – связать антиген для его изучения макрофагами, то есть быстрый рост этих антител к 12 месяцам говорит об увеличении контакта ребенка с новыми инфекциями.

Главные наши защитники – это иммуноглобулины G, вот как раз про них я говорил, что они достигают 80% от нормы к 5 годам, как это видно на графике, но, увы, не у всех. А последний график – это секреторные антитела IgA, которые вырабатываются иммунными клетками в слизистых оболочках дыхательной, пищеварительной и других систем и призваны предотвращать заражение, не пускать вообще вирус в организм, и как мы видим на графике, их уровень к 5 годам еле доползает до 50% от нормы, и это в среднем, а норма, как известно, у каждого своя. Примерно 25 – 30% детей всегда отстают от нормы в каком-либо из компонентов своего развития, так устроено природой, заложено в нашей генетической программе,  и заставить иммунную систему заработать быстрее, чем ей положено, к счастью, невозможно. Почему к счастью, а потому что гиперреактивность иммунной системы, это еще хуже, чем ее некоторый дефицит. Есть очень много болезней, которых никому не хотелось бы иметь, но которые вызваны именно гиперреактивностью иммунной системы: например, ревматоидный артрит или тромбоцитопеническая пурпура, или системная красная волчанка.  Так что некоторый умеренный  возрастной иммунодефицит – это своего рода защита организма от очень серьезных (аутоиммунных) заболеваний.

Вообще, причин и факторов риска снижения иммунитета даже у здорового ребенка очень много. Транзиторное снижение иммунитета вызывают недостаточное по белку и энергии питание, дефицит потребле­ния микронутриентов, особенно витаминов А, С, Е, Д, β–каротина, эссенциальных микроэлементов (цинк, железо, селен, йод), полиненасыщенных жирных кислот, наличие хрони­ческих болезней органов пищеварения, инфекционных болезней в анамнезе, частый и не обоснованный прием антибиотиков, воздействие экопатологических факторов, нарушение состава кишечной микро­флоры.

Когда часто болеющему ребенку необходимо иммуномоделирующее лечение?

Использование иммунокорректирующих средств не всегда оправданно. Можно рассматривать целесообразность назначения иммуномодуляторов в следующих случаях:

• Ребенок слишком часто болеет, больше  8 раз в год простудными заболеваниями.

• Ребенок плохо реагирует на стандартное лечение, длительность заболевания выше, чем в среднем у детей данного возраста.

• Обычные простуды протекают, как правило, с осложнениями (бронхиты, отиты, ангины).

Прежде чем начинать лечение иммуномодуляторами необходимо провести стандартное обследование состояния здоровья ребенка, включающее в себя:

• общий (клинический) анализ крови

• общий анализ мочи

• анализ крови на общие иммуноглобулины IgE, IgG, IgM, IgA

• обследование у ЛОР-врача (для исключения очагов инфекции)

• анализ кала на яйца гельминтов и наличие дисбактериоза

• УЗИ внутренних органов (для оценки состояния внутренних органов).

О том, какие иммуномодуляторы можно использовать, посоветовавшись с Вашим лечащим доктором, мы поговорим в следующей статье.